Arthrose of arthritis van de enkel

Definitie en oorzaken

Arthrose kan omschreven worden als de aanwezigheid van degeneratieve laesies, slijtage en plaatselijk of veralgemeend verminderen en/of verdwijnen van kraakbeen ter hoogte van een gewricht. Verscheiden mechanische oorzaken kunnen daartoe leiden: herhaalde verstuikingen, instabiliteit, doorgemaakte breuken, osteochondrale letsels,… Op röntgenopnames kunnen we een asymmetrische vernauwing zien van de gewrichtsspleet, een condensatie van het onderliggende bot, aanmaak van botuitgroei, kystevorming, e.d.

In geval van arthritis is er een meer homogeen verdwijnen van het kraakbeen door, vaak, auto-immune aandoeningen zoals rheumatoïde arthritis, psoriasis, …. Dit houdt bijna steeds in dat het kapsel slapper en van verminderde kwaliteit is waardoor het soms moeilijk is de beweeglijkheid van het gewricht te behouden. Een keuze dient dan te worden gemaakt tussen een verhoogde kans op recidive versus het uitvoeren van een arthrodese. Op röntgenopnames is de gewrichtsspleet meer symmetrisch aangetast.

Behandeling

Alvorens de verschillende operaties te beschrijven, dient te worden vermeld dat bijna bij iedereen op voorhand een infiltratie met cortisone wordt gedaan, met twee doelen:

• Diagnostisch doeleinde: behalve bij vergevorderde arthrose, hebben we bij verbetering een bevestiging dat de arthrose de oorzaak is van de pijn
• Therapeutisch doeleinde: hebt U geen pijn meer, dans is een dergelijke infiltratie uw behandeling.

Afhankelijk van de leeftijd, het gewicht, de dagdagelijkse activiteiten, de voorgeschiedenis van het gewricht, de professionele activiteiten … kunnen, zowel in het geval van arthrose als arthritis, één of meerdere van de volgende behandelingsmethodes worden voorgesteld:

• Orthopedische schoenen: Deze op maat gemaakte en op het ziektebeeld afgestemde schoenen zijn zeker een waardevol alternatief indien een operatie niet mogelijk is of indien U er nog niet klaar voor bent. Geen vrees, er bestaat ook mode binnen het gamma van de (semi-)orthopedische schoenen.
• Arthroscopie: In sommige gevallen stellen we vast dat de voornaamste pijn waar U last van hebt zich bevindt daar waar er botaangroei aanwezig is, en niet of althans veel minder diep binnenin het gewricht zelf. Deze “osteofyten” zoals wij ze noemen, zijn eigenlijk een beschermingsmechanisme van het gewricht om de druk over een groter oppervlak te verdelen. De verminderde druk per specifieke vierkante mm die daaruit volgt, zou moeten leiden tot een vermindering van het pijngevoel. Deze botaangroei vinden we bijna steeds aan weerszijden van het gewricht terug. Wanneer men dan het gewricht beweegt, zullen de weke delen tussen elke osteofyt worden samengedrukt en met verloop van tijd ontsteken. Dit geeft dan de mogelijkheid om op de raadpleging de door U gekende pijn op te wekken. Indien de pijn herkenbaar is en een plaatselijke verdoving of injectie met cortisone de pijn voor meer dan 50% heeft weggenomen, dan kunnen we vermoeden dat Uw klachten voornamelijk voortvloeien uit dat conflict tussen osteofyten. In dit geval bent U een kandidaat voor het ondergaan van een kijkoperatie, waarbij het desbetreffende deel van het gewricht wordt uitgeruimd om de ontsteking te verminderen. We kunnen stellen dat ondanks alle goede voorzorgen, een dergelijke operatie, afhankelijk van de graad van arthrose, een slaagkans heeft van rondom de 50%. Het ergste wat U dan kan overkomen is dat de diepe pijn binnenin het gewricht, te wijten aan de reeds voordien bestaande arthrose, op de voorgrond treedt. Op dat moment staan we opnieuw op het punt van voor de operatie, want dan zal moeten gedacht worden aan een arthrodese of prothese.
• Supramalleolaire en/of calcaneale osteotomie: Wanneer het gewricht niet evenwijdig is met de grond en slechts aangetast is door dit malalignement op een zijkant van het gewricht, kunnen we een supramalleolaire en/of calcaneale osteotomie voorstellen. Het doel is om de zwaartekracht en andere krachten die een rol spelen rondom dit gewricht opnieuw in evenwicht te brengen en hen te laten passeren op het voornamelijk nog gezonde deel. Dit is in heel specifieke gevallen alleszins de moeite waard en kan enige jaren doen winnen alvorens te moeten overgaan tot een arthrodese of prothese.

• Arthrodese: In gevorderde gevallen van arthrose of arthritis blijft dit worden gezien als de gouden standaard behandeling. Hierbij wordt het gewricht, ofwel met open chirurgie ofwel met een kijkoperatie, vastgezet in zijn neutrale stand. De voordelen zijn dat het een heel betrouwbare operatie is met duidelijk goede resultaten over de jaren heen, en dat het een eenmalige procedure is. Nadelen zijn echter de 2 maand steunverbod en gips na de operatie, maar voornamelijk het feit dat na onbepaalde tijd (20-30 jaar) degeneratieve afwijkingen kunnen optreden aan de aangrenzende gewrichten. Deze moeten immers een deel van de beweeglijkheid van de enkel overnemen.

• Prothese: Hierbij wordt het zieke gewricht door een artificieel gewricht vervangen. Indien aangrenzende gewrichten al tekenen van, al dan niet symptomatische, arthrose vertonen, en in geval van de vraag Uwentwege de beweeglijkheid van het gewricht te behouden kunnen we een prothese plaatsen. Sinds kort bestaat er een terugbetaling voor de verschillende componenten van de prothese, maar enkel in bepaalde gevallen. Voorts moet er een correcte opvolging gebeuren de jaren na de operatie. De voordelen zijn het behoud van de beweeglijkheid waardoor men de aangrenzende gewrichten beschermd, en het feit dat men reeds na drie weken, mits het dragen van een walker, mag steunen. Het grote nadeel is echter dat een prothese van de enkel een minder lange levensduur heeft dan van de knie of heup. Vaak moet men dan na ongeveer 10-15 jaar een revisie met prothese of arthrodese uitvoeren.

• Massieve allografts of distractie arthroplastie: Dit zijn meer experimentele ingrepen., waarvan de resultaten minder betrouwbaar zijn. Bij massieve fresh frozen allografts plaatsen we in plaats van een artificieel gewricht, een gewricht van een zopas overleden donor, die qua grootte overeenkomt. Vaak treedt echter vroegtijdig kraakbeenlijden op, met in elkaar zakken van de botent. Bij enkel distractie arthroplastie wordt gedurende enkele maanden rondom de enkel een externe fixator aangebracht, en rekt men de enkel uit. Op deze manier hoopt men een laag vol genezingsprodukten tussen de gewrichtsoppervlakken op te stapelen.